Η αποδόμηση του κοινωνικού κράτους κι ειδικότερα του ΕΣΥ δεν επέρχεται κατά τρόπο μονολιθικό με την κατάργησή του. Κάτι τέτοιο δεν θα ταίριαζε, άλλωστε, σε μια ρητορική περί αναβάθμισης των δημόσιων υπηρεσιών υγείας. Η πιο επιδέξια μορφή απαξίωσης συνίσταται στη θεσμική αποψίλωσή του. Ως γνωστόν, στην Ελλάδα, ακρογωνιαίος λίθος της υγειονομικής προστασίας αποτέλεσε η ίδρυση του ΕΣΥ. Ένα εγχείρημα που ξεκίνησε το 1983 και δεν ολοκληρώθηκε ακόμη[1]. Είμαστε μάρτυρες σε μια διαρκή μεταρρύθμιση, σ’ ένα διαρκές «ράβε – ξήλωνε» μαθητευόμενων μάγων (βλ. περίπτωση οικογενειακού – προσωπικού ιατρού)[2]. Μετά την κρίση του δημόσιου χρέους που κατέληξε σε μια ωμή μορφή περικοπών –συχνά, η περικοπή εμφανιζόταν ως εξορθολογισμός, παρά την πανδημία που ανέδειξε την αξία του δημόσιου συστήματος, το μέλλον για τον θεσμό διαγράφεται ακόμη πιο δυσοίωνο, αφού δεν συνοδεύεται από μια σημαντική αύξηση των δημόσιων δαπανών υγείας, αλλά από μια περαιτέρω εκτίναξη των ήδη υψηλών ιδιωτικών (δαπανών). Συγκεκριμένα, οι τελευταίες νομιμοποιούνται πλέον εντός του δημόσιου συστήματος. Το ΕΣΥ «φυλλορροεί», αποδυναμώνεται βαθμηδόν με την παρείσδυση σε αυτό ιδιωτικοοικονομικών λογικών (απογευματινά ιατρεία και χειρουργεία). Η κρατούσα τάση συνοψίζεται στα εξής δύο: για τους ασθενείς «πληρώνω για υπηρεσίες στο δημόσιο σύστημα» και για τους ιατρούς «συμπλήρωσε το χαμηλό μισθό σου με παράλληλη διατήρηση ιδιωτικού ιατρείου». Η υγεία γίνεται προνόμιο όλο και λιγότερων, όχι μόνο γιατί οι ασθενείς αναγκάζονται να προσφύγουν στον ιδιωτικό τομέα, αλλά επειδή χρειάζεται να πληρώσουν ακόμη και για την πρόσβασή τους στο δημόσιο σύστημα.
Ανάμεσα στις αρχές του Εθνικού Συστήματος Υγείας ήταν η πλήρης και αποκλειστική απασχόληση των ιατρών του. Ο θεσμός αυτός συνίσταται στην απαγόρευσή τους να ασκούν την ιατρική ως ελεύθερο επάγγελμα. Ποια είναι η ratio της αποκλειστικής απασχόλησης; Με αυτό τον τρόπο, ο ιατρός του δημόσιου συστήματος αφοσιώνεται στο λειτούργημά του, απερίσπαστος από κάθε έγνοια επιβίωσης ή πειρασμό άσκησης της ιατρικής ως μέσου πλουτισμού. Συνεπώς, αποφεύγεται, τουλάχιστον εντός του δημόσιου συστήματος, η «εκμετάλλευση» της ευάλωτης κατάστασης στην οποία περιέρχεται ο ασθενής ο οποίος θα ενέδιδε σε οποιαδήποτε οικονομική απαίτηση προκειμένου να σώσει τη ζωή του. «Αγνώς δε και οσίως διατηρήσω βίον τον εμόν και τέχνην την εμήν» (Όρκος του Ιπποκράτη). Για να θυμηθούμε τους δεοντολογικούς κανόνες.
Δυστυχώς, σ’ ένα οικονομικά φιλελεύθερο περιβάλλον, τα πράγματα δεν είναι τόσο ευθύγραμμα. Ουδείς μπορεί να εξαναγκαστεί στην άσκηση ενός επαγγέλματος υπό ορισμένο καθεστώς. Η αποκλειστική απασχόληση των ιατρών, αν και λυδία λίθος του ΕΣΥ, θα πρέπει να γίνει αποδεκτή από τους άμεσα ενδιαφερόμενους. Με άλλα λόγια, για να λειτουργήσει ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας, πρέπει να επανδρωθεί προσηκόντως με ιατρούς και νοσηλευτικό προσωπικό. Ειδάλλως, πρόκειται για ένα «πουκάμισο αδειανό». Η εγγύηση της πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης των ιατρών καθίσταται ζωτικής σημασίας για το δημόσιο σύστημα υπό τον όρο ότι θα προσχωρήσουν στο καθεστώς αυτό έμπειροι και ικανοί ιατροί.
Σε κεντρικό στοιχείο των εθνικών συστημάτων υγείας ανάγονται αναπόφευκτα οι σχέσεις τους με τα επαγγέλματα υγείας. Η παραδοσιακή αντίληψη για ελεύθερη άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος (médecine libérale), όπως κι η μη θέσπιση ικανοποιητικών κινήτρων για προσχώρηση στο σώμα των ιατρών του ΕΣΥ, ενδεχομένως να εμποδίσουν την ανάπτυξη του δημόσιου υγειονομικού συστήματος. Σε τελευταία ανάλυση,η επιτυχής λειτουργία του εξαρτάται από τη συναίνεση του ιατρικού σώματος. Αυτό ήταν, άλλωστε, το πρόβλημα όλων των δημόσιων συστημάτων υγείας και ειδικότερα του πρωτοπόρου Βρετανικού Συστήματος Υγείας (NHS).
Όπως αναφέρεται[3], ο 20ος αιώνας – και συνεχίζει στον 21ο – χαρακτηρίζεται από μια διαρκή αναζήτηση νέων καθεστώτων απασχόλησης των ιατρών στα Νοσοκομεία. Η παραδοσιακή αντίληψη που διακατέχει τους ιατρούς, είναι η ελεύθερη άσκηση του επαγγέλματός τους, σε μια εποχή μάλιστα που η ιατρική έχει γιγαντωθεί ως ένας επικερδής επιχειρηματικός κλάδος. Πώς ο δημόσιος τομέας μπορεί να προσελκύσει ικανούς και αφοσιωμένους ιατρούς, όταν οι ασθενείς αντιμετωπίζονται ως «πελάτες» και «καταναλωτές» ;
Με τη θέσπιση του ΕΣΥ το 1983 συστάθηκαν θέσεις πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης του «κλάδου ιατρών ΕΣΥ» που στελεχώθηκαν από μόνιμους δημόσιους λειτουργούς (άρθρα 24 ν. 1397/83, 63 ν. 2071/92 και 11 ν. 2889/2001)[4]. Κατά τη νομολογία, ο νομοθέτης έχει την ελευθερία να επιλέξει τον προσφορότερο, κατά τη γνώμη του, τρόπο για τη στελέχωση των υπηρεσιών υγείας και ειδικότερα του ΕΣΥ[5]. Επομένως, δύναται κατά τη ρύθμιση της υπηρεσιακής κατάστασής τους, σταθμίζοντας τις υπάρχουσες συνθήκες, να κρίνει ότι πρέπει να τους απαγορευθεί η απασχόληση στον ιδιωτικό τομέα, χωρίς να θίγει, έτσι, την επαγγελματική ελευθερία του άρθρου 5 του Συντ/τος. Η προηγούμενη επιλογή είναι, κατ’ ουσία, για τον νομοθέτη, μονόδρομος αν πράγματι επιθυμεί να εγγυηθεί το δημόσιο χαρακτήρα ενός υψηλού επιπέδου κρατικού υγειονομικού συστήματος. Ο νομοθετικός επιτονισμός (όχι μόνο απαγόρευση αλλά και απόσειση κάθε υποψίας) διακρίνεται στην απόφαση ΣτΕ 871/2000, όπου γίνεται δεκτό ότι «από της εντάξεώς του στο ΕΣΥ ο γιατρός οφείλει όχι μόνον να παύσει να ασκεί την ιατρική ως ελεύθερο επάγγελμα, αλλά επιπλέον και να απέχει από κάθε ενέργεια ή συμπεριφορά που θα μπορούσε να προκαλέσει την εντύπωση ότι παρά την ένταξή του στο ΕΣΥ, εξακολουθεί να ασκεί ιδιωτικώς την ιατρική». Να σημειώσουμε ότι η οργανωτική φυσιογνωμία του ΕΣΥ δεν είναι καθόλου ανοικτή, όταν αφορά τον ίδιο τον πυρήνα του θεσμού[6].
Ειδικότερα, το ΕΣΥ δεν θα μπορούσε να λειτουργήσει παρά με την καθιέρωση θέσεων πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης κλάδου ιατρών ΕΣΥ[7]. Η αποκλειστικότητα που εξασφαλίζει την αφοσίωση και την αυταπάρνηση των ιατρών, αποτελεί συστατικό στοιχείο για την απόλαυση του άρθρου 21 παρ. 3 Σ. Κατά τους ορισμούς του νόμου, οι θέσεις του ιατρικού προσωπικού των νοσοκομείων οποιασδήποτε νομικής μορφής και των κέντρων υγείας, εκτός από τα νοσοκομεία των ενόπλων δυνάμεων και των A.E.I. συνιστώνται ως θέσεις γιατρών πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης. Στους ιατρούς του ΕΣΥ απαγορεύεται να ασκούν την ιατρική ως ελεύθερο επάγγελμα ή οποιοδήποτε άλλο επάγγελμα εκτός από αυτά που έχουν σχέση με συγγραφική ή καλλιτεχνική δραστηριότητα και να κατέχουν οποιαδήποτε άλλη δημόσια ή ιδιωτική θέση[8]. Ακόμη, απαγορεύεται να είναι ιδιοκτήτες ιδιωτικής κλινικής ή φαρμακευτικής επιχείρησης ή να μετέχουν σε εταιρείες με αντίστοιχα αντικείμενα (άρθρα 24 ν. 1397/83 και 11 ν. 2889/01).
Βέβαια, ένα δημόσιο σύστημα υγείας δεν πρέπει να εξαρτάται αποκλειστικά από τον ιατρικό πατριωτισμό. Η αφοσίωση των ιατρών του δημόσιου συστήματος υγείας (fidélisation) εξαρτάται κι από τις αμοιβές που το τελευταίο μπορεί να τους εξασφαλίσει, δεδομένων πάντα των δημοσιονομικών περιορισμών. Ειδικότερα, το ικανοποιητικό επίπεδο των αποδοχών από το δημόσιο σύστημα προκύπτει από μια σύγκρισή τους με τα αντίστοιχα εισοδήματα που μπορούν να αντλήσουν από την ελεύθερη άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος. Μόνο όταν η σύγκριση αυτή αποβαίνει υπέρ των αποδοχών του ΕΣΥ (ή τουλάχιστον σε μια εγγύτητα), μπορούμε να κάνουμε λόγο για την ύπαρξη κινήτρων. Τελικά, ο γρίφος λύεται, όταν το κράτος ανάγει την υγεία των πολιτών σε απόλυτη προτεραιότητά του, για την εκπλήρωση της οποίας διαθέτει το μέγιστο δυνατό των κρατικών πόρων.
Το σημείο ισορροπίας που επιτρέπει τη στελέχωση του ΕΣΥ με αφοσιωμένους στο κοινωνικό τους λειτούργημα ιατρούς, είναι η αξιοπρεπής αμοιβή μέσω της θέσπισης μιας ειδικής μισθολογικής μεταχείρισης. Γι’ αυτό θα πρέπει να «διαβάζουμε», υπό το πρίσμα του κοινωνικού δικαιώματος στην υγεία (άρθρο 21 παρ. 3 Σ), την πλήρη και αποκλειστική απασχόληση των ιατρών του ΕΣΥ ως σύστοιχο ενός μισθολογίου που εξασφαλίζει την αξιοπρεπή τους διαβίωση, ανάλογη της επιστημοσύνης και της προσφορά τους.
Από την πλευρά της, η νομολογία του ΣτΕ είναι σαφής ως προς τη σύνδεση της μισθολογικής μεταχείρισης με την πλήρη και αποκλειστική απασχόληση των ιατρών. Σύμφωνα με αυτήν, ο νομοθέτης επεφύλαξε διαχρονικά στους ιατρούς του Ε.Σ.Υ. ιδιαίτερη μισθολογική μεταχείριση, με αποδοχές προβλεπόμενες ειδικώς στο νόμο και ύψους ανάλογου προς τη σημασία του λειτουργήματός τους, κατ’ εκτίμηση των ειδικών συνθηκών άσκησης του εν λόγω λειτουργήματος, των ιδιαιτέρων απαιτήσεων του ιατρικού επαγγέλματος, όσον αφορά το χρόνο απασχόλησης, την ένταση και την ποιότητα της εργασίας, των ιδιαιτέρων ευθυνών που απορρέουν από την άσκησή του, του καθεστώτος πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης υπό το οποίο παρέχουν τις υπηρεσίες τους, του μεγαλύτερου χρόνου γενικής εκπαίδευσης σε σχέση με άλλους επιστήμονες, της πολυετούς μεταπανεπιστημιακής μετεκπαίδευσής τους για ειδίκευση αλλά και της ανάγκης για διαρκή εκπαίδευση στην επιστήμη τους[9].
Όπως έγινε νομολογιακά δεκτό, η αρχή της ιδιαίτερης μισθολογικής μεταχείρισης των ιατρών του ΕΣΥ απορρέει εμμέσως από την, κατά το Σύνταγμα (άρθρο 21 παρ. 3), υποχρέωση του Κράτους για την παροχή υπηρεσιών υγείας υψηλού επιπέδου προς όλους τους πολίτες, την οποία υλοποιούν[10], κατεξοχήν, οι ιατροί του ΕΣΥ, και εγγυάται τη διαμόρφωση του ύψους των αποδοχών τους με κριτήρια συναπτόμενα όχι μόνο προς το βαθμό και τα καθήκοντα της θέσης τους, αλλά και προς τις ιδιαίτερες συνθήκες άσκησης και την επικινδυνότητα του επαγγέλματός τους (κίνδυνοι έκθεσης σε μολυσματικούς παράγοντες κ.λπ.), ώστε οι αποδοχές τους να είναι επαρκείς για αξιοπρεπή διαβίωση και ανάλογες της σημασίας της αποστολής τους, συγχρόνως δε, για να αποτρέπεται η εξωϋπηρεσιακή τους απασχόληση και, μάλιστα, σε τομείς της ιδιωτικής οικονομίας που ιδιαιτέρως εξυπηρετούνται από την ιατρική τους ιδιότητα (προμήθειες υλικών, χορήγηση σκευασμάτων, συνεργασία με ιδιώτες παρόχους υπηρεσιών υγείας κλπ.), καθώς και οι συνδεόμενοι με την άσκηση των καθηκόντων τους αυξημένοι κίνδυνοι διαφθοράς[11]. Η υποχρέωση τήρησης από τον κοινό νομοθέτη της εν λόγω αρχής αποτελεί μία πρόσθετη θεσμική εγγύηση που εξασφαλίζει την αποτελεσματική εκπλήρωση της αποστολής του ΕΣΥ, μέσω της ενίσχυσης του ηθικού του ιατρικού προσωπικού του, αλλά και δικαίωμα των ιατρών, λόγω των απαγορεύσεων και περιορισμών στους οποίους υπόκεινται και της επικινδυνότητας των καθηκόντων τους[12]. Εν ολίγοις, η πλήρης και αποκλειστική απασχόληση μέσω της ιδιαίτερης (πραγματικά κι όχι εικονικά) μισθολογικής μεταχείρισης εισέρχεται στον ίδιο τον πυρήνα της θεσμικής εγγύησης του (κοινωνικού) δικαιώματος στην υγεία.
Παρόλα αυτά, ενόψει της περιστολής των δημόσιων δαπανών, καθώς και της μείωσης του ρόλου του κράτους στην υγειονομική προστασία του πληθυσμού, ο νομοθέτης αναζήτησε μια έμμεση λύση μη αύξησης των αποδοχών των ιατρών του ΕΣΥ, θεσπίζοντας με το άρθρο 7 ν. 5102/2024 «Δράσεις δημόσιας υγείας – Ρυθμίσεις για την ενίσχυση του Εθνικού Συστήματος Υγείας και άλλες διατάξεις» τη δυνατότητά τους να ασκούν ιδιωτικό έργο, δηλαδή να διατηρούν ιατρείο ή να απασχολούνται σε ιδιωτικές κλινικές. Ο όρος «ιδιωτικό έργο» είναι αρκετά ευρύς ώστε να συμπεριλάβει τα πάντα.
Ειδικότερα, με το άρθρο 7 του ν. 5102/2024 επήλθε ρήγμα όχι μόνο στο καθεστώς των ιατρών, αλλά και στην ίδια τη «φιλοσοφία» του ΕΣΥ, επειδή οι ιατροί είναι εκείνοι που υλοποιούν την επιταγή του άρθρου 21, παρ. 3 Σ για παροχή υπηρεσιών υγείας υψηλού επιπέδου προς όλους τους πολίτες. Ουσιαστικά, καταργήθηκε ο θεσμός της πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης των ιατρών του ΕΣΥ. Αν και στο Νομοσχέδιο γίνεται λόγος για «κατ’ εξαίρεση» δυνατότητα, δεν διαφαίνονται κάποιοι σοβαροί περιορισμοί της και μάλλον μπορούμε να ομιλούμε για «συγκύριο ιδιωτικό έργο».
Η πλήρης και αποκλειστική απασχόληση των ιατρών του ΕΣΥ απορρέει εμμέσως από την, κατά το Σύνταγμα (άρθρο 21 παρ. 3), υποχρέωση του Κράτους για την παροχή υπηρεσιών υγείας υψηλού επιπέδου προς όλους τους πολίτες. Επομένως, η οικεία διάταξη του Νομοσχεδίου εμφανίζεται, κατ’ αρχήν, αντίθετη στο Σύνταγμα. Το εισαχθέν μέτρο δεν αποβλέπει στην ενίσχυση του δημόσιου χαρακτήρα της υγείας και στην αναζωογόνηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας[13]. Εξάλλου, η εν λόγω δυνατότητα δεν μπορεί να δικαιολογηθεί ως υποκατάστατο (ersatz) της ειδικής μισθολογικής μεταχείρισης που επιφυλάσσει το Σύνταγμα στην κατηγορία αυτή των δημόσιων λειτουργών.
Η αιτιολογική Έκθεση του ν. 5102/2024 αποτυπώνει ανοικτά και ανερυθρίαστα τις προθέσεις του νομοθέτη: «Η κατ’ εξαίρεση δυνατότητα αυτή για τους ιατρούς, μέσω της απασχόλησής τους στον ιδιωτικό τομέα της ιατρικής, παρέχεται αφενός για να αξιοποιήσουν την κλινική εμπειρία τους και αφετέρου για να ενισχύσουν το εισόδημά τους, αναμένεται δε ταυτοχρόνως να προσελκύσει περισσότερους ιατρούς στο δημόσιο σύστημα υγείας, αφού θα μπορούν να συνδυάσουν και την απασχόληση στον ιδιωτικό τομέα της υγείας». Εν ολίγοις, ο νομοθέτης προτρέπει τους ιατρούς, για τη συμπλήρωση του εισοδήματός τους, να «εξαργυρώσουν» την πείρα που απέκτησαν σ’ ένα δημόσιο νοσοκομείο, στον ιδιωτικό τομέα.
Ο νομοθέτης βλέπει μόνο θετικά στην άρση της απαγόρευσης άσκησης ιδιωτικού έργου από τους ιατρούς του ΕΣΥ : «έχουν ωριμάσει οι συνθήκες για τη δυνατότητα της πρόσβασης των ιατρών των νοσοκομείων του δημοσίου συστήματος υγείας στον ιδιωτικό τομέα και ανεξαρτήτως της ανάγκης κάλυψης έκτακτων αναγκών της». Ποιες συνθήκες έχουν ωριμάσει; Οι λέξεις χάνουν το νόημά τους δι’ ενός ευφημισμού. Και ευσεβείς πόθοι : «έχει εμπεδωθεί η σημασία του ΕΣΥ για την υγεία του πληθυσμού και έχει δημιουργηθεί η συνείδηση στους λειτουργούς που το υπηρετούν της ανάγκης διαφύλαξης και ενίσχυσής του. Ως εκ τούτου, το υψηλό φρόνημα των λειτουργών του θα διασφαλίσει την πρωτοκαθεδρία του δημοσίου συστήματος υγείας έναντι του ιδιωτικού τομέα στην εθνική προσπάθεια για την προαγωγή και την προστασία της υγείας των πολιτών». Όλα στηρίζονται σ’ ένα αίσθημα εμπιστοσύνης προς τους ιατρούς του ΕΣΥ, ότι δηλαδή θα σεβαστούν την πρωτοκαθεδρία του ΕΣΥ και θα ασκήσουν το ιδιωτικό έργο πάρεργα.
Το άρθρο 7 του νόμου επέφερε ρήγμα στο θεσμό της πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης των ιατρών του ΕΣΥ πιο βαθύ κι από αυτό που είχε επιφέρει η προηγούμενη απόπειρα του ν. 4999/2022 που δεν είχε κριθεί αρκετή, προφανώς γιατί έβαζε κάποια όρια. Με το άρθρο 10 του νόμου αυτού είχε επιτραπεί η παροχή ιδιωτικού έργου. Ειδικότερα, κατά το νόμο αυτό, κατ’ εξαίρεση, δεν συνιστούσε πειθαρχικό παράπτωμα για τους ιατρούς του ΕΣΥ που υπηρετούν σε νοσοκομεία του ΕΣΥ η λειτουργία ιδιωτικού ιατρείου ή η παροχή ιατρικών υπηρεσιών με οποιαδήποτε σχέση, συμπεριλαμβανόμενης και αυτής του συμβούλου, σε ιδιωτική κλινική ή ιδιωτικό διαγνωστικό ή θεραπευτικό εργαστήριο και γενικότερα σε κάθε είδους ιδιωτικές επιχειρήσεις που παρέχουν ή καλύπτουν υπηρεσίες υγείας, έως δύο (2) φορές την εβδομάδα, μετά από άδεια του Διοικητή ή του Προέδρου του νοσοκομείου, κατόπιν αίτησης του ενδιαφερόμενου ιατρού, εφόσον συμμετέχουν στην εκτός του τακτικού ωραρίου λειτουργία του νοσοκομείου, συμπεριλαμβανόμενης της ολοήμερης λειτουργίας του νοσοκομείου και των ενεργών ή μικτών εφημεριών, τουλάχιστον οκτώ (8) φορές τον μήνα, εκ των οποίων τουλάχιστον οι τέσσερις (4) αφορούν στην ολοήμερη, πέραν του τακτικού ωραρίου, λειτουργία του νοσοκομείου.
Με το άρθρο 7 επιτρέπεται πλέον, μ’ έναν αρκετά πιο ευρύ τρόπο, η ιδιωτική απασχόληση των ιατρών του ΕΣΥ. Κατά τη διάταξη αυτή («Ρυθμίσεις για τους ιατρούς και τους νοσηλευτές του ΕΣΥ»), μετά από μια κατ’ αρχήν επιβεβαίωση της πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης των ιατρών του Εθνικού Συστήματος Υγείας, προβλέπεται ότι κατ’ εξαίρεση, δεν συνιστά πειθαρχικό παράπτωμα για τους ιατρούς του ΕΣΥ που υπηρετούν σε νοσοκομεία του ΕΣΥ, σε χρόνο εκτός του τακτικού ωραρίου τους και των εφημεριών, να ασκούν ιδιωτικό έργο, υπό την προϋπόθεση ότι αναλαμβάνουν τις ασφαλιστικές και φορολογικές υποχρεώσεις για το συγκεκριμένο διάστημα απασχόλησης. Παρατηρούμε, λοιπόν, ότι η πρόσφατη διάταξη αίρει τους όποιους χρονικούς περιορισμούς που έθετε η προηγούμενη διάταξη του ν. 4999/2022. Πλέον η ιδιωτική ενασχόληση είναι χρονικά απεριόριστη (στα όρια πλέον της βιολογικής αντοχής).
Ειδικότερα, οι ιατροί του ΕΣΥ που υπηρετούν σε νοσοκομεία του ΕΣΥ δύνανται να διατηρούν ιδιωτικό ιατρείο, να παρέχουν ιατρικές υπηρεσίες συμπεριλαμβανόμενης και αυτής του συμβούλου ή εμπειρογνώμονος/τεχνικού συμβούλου και για θέματα εκπαίδευσης/επιμόρφωσης/εποπτείας των επαγγελματιών υγείας, οργάνωσης διαλέξεων και επιστημονικών εκδηλώσεων, συγγραφής επιστημονικών άρθρων, ιατρικών ενημερώσεων υγείας για νοσολογικές οντότητες, σε ιδιωτική κλινική ή ιδιωτικό διαγνωστικό ή θεραπευτικό εργαστήριο ή φαρμακευτικές επιχειρήσεις, ή εταιρείες ιατροτεχνολογικών προϊόντων και γενικότερα σε κάθε είδους ιδιωτικές επιχειρήσεις που παρέχουν ή καλύπτουν υπηρεσίες υγείας υπό την προϋπόθεση χορήγησης σε αυτούς σχετικής άδειας σύμφωνα με την προβλεπόμενη διαδικασία. Ο νομοθέτης διευκρινίζει, εξάλλου, ότι οι ως άνω ιατρικές υπηρεσίες δεν παρέχονται με σχέση μισθωτής εργασίας.
Με τον ν. 5102/2024 (άρθρο 7 που αντικατέστησε την περ. α’ παρ. 1 άρθρου 11 ν. 2889/2001), η άδεια για την άσκηση ιδιωτικού έργου χορηγείται με αιτιολογημένη απόφαση του Διοικητή ή του Προέδρου του Νοσοκομείου ή του Διοικητή της αρμόδιας Υγειονομικής Περιφέρειας, όταν πρόκειται για Κέντρο Υγείας και κάθε διασυνδεόμενη με αυτό Μονάδα Υγείας, κατόπιν αίτησης του ενδιαφερόμενου ιατρού. Οι αιτήσεις υποβάλλονται το δεύτερο δεκαπενθήμερο του μηνός Δεκεμβρίου και το δεύτερο δεκαπενθήμερο του μηνός Μαΐου και αφορούν, αντιστοίχως, στο πρώτο εξάμηνο του επόμενου έτους και στο δεύτερο εξάμηνο αυτού. Εκ πρώτης όψεως, ο Διοικητής ή ο Πρόεδρος του Νοσοκομείου δεν φαίνεται να έχει τη διακριτική ευχέρεια να αρνηθεί τη χορήγηση άδειας άσκησης ιδιωτικού έργου. Μόνο όταν διαπιστώνει παράβαση των όρων του νόμου ή μειωμένη παραγωγικότητα από τον αιτούντα, θα μπορεί να απορρίψει την αίτησή του. Ξενίζει, πάντως, το γεγονός ότι ο ιατρός θα κρίνεται με βάση δείκτες παραγωγικότητας στο πλαίσιο ενός New public management. Λες κι η αποθεραπεία των ασθενών μπορεί να αντιμετωπιστεί ως παραγωγική εργασία.
Κατά τον νόμο, η χορήγηση της ανωτέρω άδειας άσκησης του ιδιωτικού έργου παρέχεται υπό τις προϋποθέσεις : i) της μη άσκησης κλινικού έργου σε ασθενείς που εξετάστηκαν στα τακτικά ιατρεία του Νοσοκομείου, από τον ίδιο ιατρό ή σε όσους ασθενείς βρίσκονται στην ενιαία λίστα χειρουργείου. Ωστόσο, δεν υπάρχει πρόβλεψη για το αντίθετο, δηλαδή από το ιατρείο στο Νοσοκομείο (πιθανή διοχέτευση ασθενών στα απογευματινά χειρουργεία). Άρα, επιτρέπεται; Φοβόμαστε ότι η μη πρόβλεψη θα λειτουργήσει υπέρ της δυνατότητας. Και ii) της μη διατάραξης, διαφοροποίησης ή παραβίασης της εύρυθμης ολοήμερης, πέραν του τακτικού ωραρίου, λειτουργίας και των εφημεριών του Νοσοκομείου, του αριθμού των ανά κλινική χειρουργικών επεμβάσεων, του αριθμού των ιατρικών επισκέψεων, των διαγνωστικών και επεμβατικών πράξεων και των παρακλινικών εξετάσεων. Ειδικότερα, λαμβάνονται υπόψη: α) για τους ιατρούς του παθολογικού τομέα, ο αριθμός των τακτικών ιατρείων που έχουν διενεργηθεί από το σύνολο των υπηρετούντων ιατρών της κλινικής, β) για τους ιατρούς του χειρουργικού τομέα, ο αριθμός και η βαρύτητα των χειρουργικών πράξεων στο σύνολο των ιατρών της κλινικής και γ) για τους ιατρούς του εργαστηριακού τομέα, το σύνολο των πράξεων του τμήματος.
Το άρθρο 7 προβλέπει ορισμένα διαδικαστικά βήματα ελέγχου, αλλά νομίζουμε ότι είναι ανεπαρκή. Ο Διοικητής ή ο Πρόεδρος του Νοσοκομείου, υποχρεούνται : i) στην τήρηση αρχείου των αιτήσεων για την παροχή άδειας και ii) στην παρακολούθηση των δεικτών παραγωγικότητάς των ιατρών. Σε περίπτωση αδικαιολόγητης μείωσης της παραγωγικότητας, η άδεια εκτέλεσης ιδιωτικού έργου αίρεται με αιτιολογημένη απόφαση του, κατά τα ανωτέρω, αρμοδίου οργάνου. Ειδικότερα, μέσω διάφορων όρων (δείκτες παραγωγικότητας, αριθμός χειρουργικών επεμβάσεων ανά κλινική, αριθμός των ιατρικών επισκέψεων, των διαγνωστικών και επεμβατικών πράξεων, των παρακλινικών εξετάσεων), που θα εξειδικευθούν με υπουργική απόφαση, επιδιώκεται η εξασφάλιση της εύρυθμης λειτουργία των δημόσιων νοσοκομείων, καθώς και η τήρηση των υπηρεσιακών υποχρεώσεων όσων ιατρών του κλάδου ΕΣΥ επιλέξουν να αξιοποιήσουν τη δυνατότητα απασχόλησής τους και στον ιδιωτικό τομέα.
Τέλος, η διάταξη προβλέπει διάφορες κυρώσεις σε περίπτωση που η συμπεριφορά των ιατρών καταδείξει ότι πρωταρχική τους προτεραιότητα δεν είναι το δημόσιο νοσοκομείο, αλλά το ιδιωτικό τους ιατρείο. Ειδικότερα, η παράβαση των όρων και προϋποθέσεων της άνω διαδικασίας συνιστά το πειθαρχικό παράπτωμα της περ. ε) της παρ. 1 του άρθρου 77 του ν. 2071/1992 και της αναξιοπρεπούς ή ανάρμοστης ή ανάξιας για υπάλληλο συμπεριφοράς εντός ή εκτός υπηρεσίας της περ. ε) της παρ. 1 του άρθρου 107 του Κώδικα Δημοσίων Πολιτικών Διοικητικών Υπαλλήλων και Υπαλλήλων ΝΠΔΔ και συνεπάγεται, εκτός από την άμεση ανάκληση της άδειας απασχόλησης στον ιδιωτικό τομέα της ιατρικής με αιτιολογημένη απόφαση του Διοικητή ή του Προέδρου του νοσοκομείου, την άμεση ανάκληση της άδειας λειτουργίας ιδιωτικού ιατρείου και την άμεση καταγγελία της σύμβασης παροχής ιατρικών υπηρεσιών από τον συμβαλλόμενο πάροχο αζημίως. Επιπλέον, η παράβαση των όρων και προϋποθέσεων της άνω διαδικασίας, συνεπάγεται την απαγόρευση υποβολής νέας αίτησης για χρονικό διάστημα έξι (6) μηνών. Σε περίπτωση πρώτης υποτροπής, η χρονική διάρκεια της απαγόρευσης εκτείνεται σε δύο (2) έτη και σε περίπτωση δεύτερης υποτροπής, επέρχεται οριστική απώλεια του δικαιώματος. Η κύρωση της απαγόρευσης υποβολής νέας αίτησης επιβάλλεται με απόφαση του Διοικητή της Υγειονομικής Περιφέρειας μετά από εισήγηση του Διοικητικού Συμβουλίου του νοσοκομείου και μετά από έγγραφη κλήση του ιατρού να υποβάλει τις αντιρρήσεις του μέσα σε δέκα (10) ημέρες από την κοινοποίηση σε αυτόν της κλήσης. Η επιβολή κύρωσης σύμφωνα με τα προηγούμενα εδάφια, λαμβάνεται υπόψη σε κάθε κρίση και αξιολόγηση του ιατρού, όταν πρόκειται για ιατρό του ΕΣΥ.
Ο προβλεπόμενος από το ν. 5102/2024 (άρθρο 7) δυϊσμός του επαγγελματικού καθεστώτος των ιατρών του ΕΣΥ, συγχρόνως δημόσιος και ιδιωτικός τομέας, εμφανίζεται προβληματικός από πολλές απόψεις. Πράγματι, θα μπορούσαμε να διατυπώσουμε μια σειρά ενστάσεων για τη νομιμότητα της ιδιωτικής απασχόλησης, της εντελώς ανεξάρτητης από την εργασία που αυτοί παρέχουν, ως δημόσιοι λειτουργοί, κατά τη διάρκεια του τακτικού ωραρίου λειτουργίας των νοσοκομείων, και συγκεκριμένα :
1) Η δυνατότητα παράλληλης διατήρησης ιδιωτικού ιατρείου από τους ιατρούς του ΕΣΥ προκρίνεται από τον νομοθέτη ως έμμεση ενίσχυση των αποδοχών τους (βλ. ανωτέρω αιτιολογική Έκθεση του νόμου). Στηρίζεται στην έμμεση παραδοχή ότι οι τελευταίες δεν είναι ικανοποιητικές. Χρήζουν συμπληρώματος. Επειδή το κράτος αδυνατεί ή δεν το επιθυμεί (ιδεολογικά) να τις αυξήσει, τους αναγνωρίζει τη δυνατότητα άντλησης ενός συμπληρωματικού εισοδήματος από την ιδιωτική πελατεία ή από τον ιδιωτικό τομέα. Με άλλα λόγια, επιδιώκεται η «ιδιωτικοποίηση» της δημόσιας υγείας μέσω της επέμβασης στο εργασιακό καθεστώς των ιατρών του ΕΣΥ.
Να θυμίσουμε ότι με άλλη ευκαιρία το ΣτΕ είχε δεχθεί[14] ότι η ανεπαρκής ανταμοιβή των ιατρών του ΕΣΥ δεν αίρεται από τη δυνατότητα συμμετοχής τους στην ολοήμερη λειτουργία των μονάδων ΕΣΥ και λήψης αμοιβής για τις διενεργούμενες πέραν του τακτικού ωραρίου πράξεις (απογευματινά ιατρεία). Επομένως, οποιεσδήποτε άλλες δυνατότητες (διατήρηση ιδιωτικού ιατρείου) δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως υποκατάστατο της ιδιαίτερης μισθολογικής μεταχείρισης. Άρα, η ίδια η ratio του ν. 5102/2024 είναι αντισυνταγματική, συμπαρασύροντας τη νομιμότητα της προτεινόμενης διάταξης.
2) Παρά τις όποιες διαβεβαιώσεις του νομοθέτη περί διαφύλαξης της εύρυθμης λειτουργίας του ΕΣΥ, η ιδιωτική ενασχόληση των ιατρών του ΕΣΥ θα λειτουργήσει σε βάρος του δημόσιου έργου τους. Η εύρυθμη λειτουργία των Νοσοκομείων θα θιγεί, γιατί θα έχει καταπονημένους ιατρούς που θα δίνουν εκ των πραγμάτων προτεραιότητα στο ιδιωτικό τους έργο. Ακόμη, όταν θα παρουσιάζονται έκτακτες ανάγκες στο Νοσοκομείο, οι ιατροί θα εμφανίζονται λιγότερο πρόθυμοι, δεδομένου ότι κι οι ασθενείς των ιατρείων τους θα έχουν κι αυτοί ανάγκη περίθαλψης – και σε κάποιες περιπτώσεις άμεσης. Όταν αναμειγνύεται το δημόσιο με το ιδιωτικό, συνήθως το δεύτερο αναπτύσσεται σε βάρος του πρώτου.
3) Η δυνατότητα ετεροαπασχόλησης εγκαθιδρύει επίσημους διαύλους επικοινωνίας μεταξύ δημόσιας και ιδιωτικής πελατείας. Δεν προβλέπονται από το νομοσχέδιο επαρκείς εγγυήσεις, έτσι ώστε να μην μετατραπεί το δημόσιο σύστημα σε «τροφοδότη» του ιδιωτικού ιατρείου. Το νομοσχέδιο δεν προβλέπει τίποτα, όπως αναφέραμε, όταν οι ίδιοι οι ασθενείς είναι εκείνοι που προσεγγίζουν τον ιατρό, λόγω της ιδιότητάς του ως ιατρού του ΕΣΥ – ακόμη και στην περίπτωση που ο τελευταίος είναι «καλοπροαίρετος». Κατά την αιτιολογική Έκθεση, όλα στηρίζονται σ’ ένα αίσθημα εμπιστοσύνης προς τους ιατρούς του ΕΣΥ.
Οι ασθενείς μετατρέπονται σε πελάτες ιδιωτικού τομέα υγείας, παρά την αντίθετη πρόβλεψη του νομοσχεδίου. Όπως επισημάνθηκε με ευκαιρία την παρόμοια διάταξη του ν. 4999/2022, η παρέκκλιση αυτή είναι αντίθετη και στο άρθρο 11 του Ευρωπαϊκού Κοινωνικού Χάρτη που υποχρεώνει τα κράτη να λάβουν τα κατάλληλα μέτρα για να εξαλείψουν στο μέτρο του δυνατού τα αίτια της κακής υγείας[15], ανάμεσά τους και τη μη προσβασιμότητα. «Το κρίσιμο στοιχείο που θεμελιώνει την παραβίαση του ΕΚΧ είναι το γεγονός ότι το ΕΣΥ, ο οργανισμός ο οποίος κατά κύριο λόγο ανελάμβανε τις δαπάνες των υπηρεσιών υγείας, θα παραχωρήσει μερικώς την θέση του σε ιδιωτικές επιχειρήσεις των οποίων οι υπηρεσίες στοιχίζουν προκλητικά υπερβολικές τιμές»[16].
4) Πόσο διαθέσιμο χρόνο έχουν οι ιατροί ΕΣΥ, μετά την εκπλήρωση των καθηκόντων τους στο Νοσοκομείο, προκειμένου να τον αφιερώσουν στο ιδιωτικό τους ιατρείο; Εντέλει, πότε θα αναπαύονται; Πόσο ασφαλές είναι για τους ασθενείς να έχουν εξουθενωμένους ιατρούς; Ο χρόνος εργασίας των ιατρών εμφανίζει ιδιαίτερη πολυπλοκότητα που πρέπει να ξεπεραστεί προς το συμφέρον τόσο των ιδίων όσο και των ασθενών τους[17]. Επίσης, το ζήτημα εμφανίζεται κι αντιστρόφως ως εξασφάλιση ελάχιστων περιόδων ανάπαυσης – μάλιστα, γίνεται λόγος για ανάπαυση ασφαλείας (repos de sécurité) και ευρύτερα ως διασφάλιση ισορροπίας εργασίας και ζωής (μια σύγχρονη πτυχή του ενωσιακού δικαίου).
Η καταπόνηση των ιατρών οδηγεί στην επαγγελματική τους εξουθένωση που με τη σειρά της προκαλεί ροπή σε ιατρικά λάθη, καθώς και σε λάθη στη φαρμακευτική αγωγή. Οι εξαντλημένοι ιατροί έχουν συχνά κακή συμπεριφορά προς τους ασθενείς, ενώ προβαίνουν σε παραβλέψεις κατά τη διαδικασία διάγνωσης[18]. Είναι βιολογικώς αδύνατο οποιοσδήποτε εργαζόμενος να εκπληρώσει υπό συνθήκες εξάντλησης μια εργασία που δεν είναι συνηθισμένη, αφού έχει να κάνει με την υγεία και τη ζωή του ατόμου. Γενικά ένας εξουθενωμένος ιατρός (που βρίσκεται λόγω πολύωρης απασχόλησης σε μια διαδικασία burnout) γίνεται αναποτελεσματικός και αποδεσμεύεται από τους ασθενείς του.
Η υγεία του ασθενούς προϋποθέτει την υγεία του ιατρού. Ο χρόνος εργασίας ακόμη και στην παράλληλη απασχόληση έχει ανώτατη επιτρεπτή διάρκεια. Σ’ αυτόν δε πρέπει να συμπεριλάβουμε το συνολικό χρόνο απασχόλησης του ιατρού, ανεξαρτήτως του ιδιαίτερου νομικού καθεστώτος (εξαρτημένη – ανεξάρτητη εργασία). Να θυμίσουμε ότι η Οδηγία 2003/88 για την οργάνωση του χρόνου εργασίας επικεντρώθηκε κυρίως στις υπηρεσίες υγείας, η δε Ελλάδα καταδικάστηκε από το ΔΕΕ (υπόθεση C-180/14) για μη συμμόρφωση στην Οδηγία όσον αφορά τους ιατρούς του ΕΣΥ. Οι ιατροί απασχολούνταν σε ορισμένες περιπτώσεις πάνω των 90 ωρών κι αυτό έθετε, κατά το ΔΕΕ[19], σε κίνδυνο την υγεία και ασφάλεια των ιατρών και κατ’ επέκταση την υγεία των ασθενών[20].
Να προσθέσουμε ότι το πρόβλημα της εξουθένωσης των ιατρών του ΕΣΥ δεν αφορά μόνο το δημόσιο σύστημα απ’ όπου προέρχονται, αλλά και τον ιδιωτικό τομέα, όπου ενδεχομένως να απασχοληθούν παράλληλα. Εξίσου, οι ιδιωτικές κλινικές και θεραπευτήρια θα πρέπει να τηρούν ορισμένες βασικές προδιαγραφές δέουσας προσφοράς υπηρεσιών υγείας, ανάμεσα στις οποίες είναι η επάνδρωσή τους με ικανούς και αποτελεσματικούς ιατρούς (δοσμένους καθ’ ολοκληρία στα ιδιωτικά τους καθήκοντα). Εν τέλει, η παράλληλη απασχόληση των ιατρών του ΕΣΥ, πέραν από την αναμενόμενη ενίσχυση του εισοδήματός τους, θα μειώσει το ποιοτικό επίπεδο των ιατρικών υπηρεσιών τόσο του δημόσιου όσο και του ιδιωτικού τομέα. Θα προκαλέσει δε σωρεία «συστηματικών λαθών», δηλαδή λαθών που ιατροί παρόλο που δεν επιθυμούν, θα κάνουν ωστόσο κάτω από αυτές τις ειδικές συνθήκες[21].
5) Η δυνατότητα των ιατρών του ΕΣΥ να διατηρούν παράλληλα με τη θέση τους στο δημόσιο Νοσοκομείο και ιδιωτικό ιατρείο παραβιάζει την αρχή της ισότητας. Οι ιατροί του ΕΣΥ που διατηρούν ιδιωτικό ιατρείο, δεν παρέχουν, με την ιδιότητα του έμμισθου δημόσιου λειτουργού, υπηρεσίες υγείας στην ιδιωτική πελατεία τους και γι’ αυτό τελούν υπό τις αυτές συνθήκες με τους ιατρούς που ασκούν την ιατρική ως ελεύθερο επάγγελμα. Βρίσκονται λόγω της δημόσιας θέσης τους σε μια προνομιακή θέση που συνιστά παραβίαση της αρχής της ισότητας που θεσπίζεται στο άρθρο 4 παρ. 1 του Συντ/τος.
6) Όπως προείπαμε, πιθανολογείται ότι οι ασθενείς, προκειμένου να έχουν πρόσβαση στα δημόσια νοσοκομεία, να επισκέπτονται προηγουμένως τους ιατρούς του ΕΣΥ στα ιδιωτικά τους ιατρεία. Έτσι, με τη θέσπιση της δυνατότητας για τους ιατρούς του ΕΣΥ διατήρησης ιδιωτικού ιατρείου η πρόσβαση στις υπηρεσίες του Εθνικού Συστήματος Υγείας δεν θα είναι, πλέον, έστω και εν μέρει ισότιμα δυνατή σε όλους τους πολίτες, αλλά μόνο σε εκείνους οι οποίοι έχουν τη δυνατότητα να καλύψουν τη σχετική δαπάνη, κατά παράβαση της αρχής της ισότητας και του άρθρου 21 παρ. 3 του Συντάγματος.
7) Κατά τη διάταξη του νόμου, οι «εξωυπηρεσιακές» ιατρικές υπηρεσίες των ιατρών του ΕΣΥ στον ιδιωτικό τομέα δεν παρέχονται με σχέση μισθωτής εργασίας – να σημειώσουμε ότι γενικά η νομολογία δεν αποκλείει τους ιατρούς από το προστατευτικό καθεστώς της μισθωτής εργασίας. Η πρόβλεψη αυτή συνιστά ανεπίτρεπτο περιορισμό της προστασίας των ιατρών, όταν ασκούν ιδιωτικό έργο. Προς αυτή την κατεύθυνση, το Ελεγκτικό Συνέδριο είχε αποφανθεί ότι κάτω από το χαρακτηρισμό της σύμβασης έργου δεν είναι επιτρεπτό να υποκρύπτεται σύμβαση εργασίας, ώστε με την αλλαγή αυτό στο νομικό χαρακτηρισμό να καταστρατηγούνται οι διατάξεις του Συντάγματος περί προστασίας της εργασίας και της κοινωνικής ασφάλισης[22].
Κατ’ αρχήν, η δυνατότητα που αναγνωρίζεται στους ιατρούς του ΕΣΥ, αφορά γενικά την άσκηση ιδιωτικού έργου που παραπέμπει ουσιαστικά τόσο στην ανεξάρτητη όσο και στην εξαρτημένη εργασία. Η διάταξη του άρθρου 7 αναφέρει αδιακρίτως: «να παρέχουν ιατρικές υπηρεσίες …, σε ιδιωτική κλινική ή ιδιωτικό διαγνωστικό ή θεραπευτικό εργαστήριο ή φαρμακευτικές επιχειρήσεις, ή εταιρείες ιατροτεχνολογικών προϊόντων και γενικότερα σε κάθε είδους ιδιωτικές επιχειρήσεις που παρέχουν ή καλύπτουν υπηρεσίες υγείας».Επομένως, ο ιατρός ΕΣΥ ακόμη κι όταν απασχολείται υπό καθεστώς εξάρτησης σε μια ιδιωτική κλινική, η εργασία του θα κρίνεται εκ του νόμου ως ανεξάρτητη.
Ο νομοθετικός αυτός χαρακτηρισμός (περιορισμός) δεν υπαγορεύεται από σοβαρούς κι αποχρώντες λόγους δημοσίου συμφέροντος. Ενδεχομένως, προβλέπεται για να υπερκεραστεί κάποιο ασυμβίβαστο (μεταξύ λειτουργήματος και εξαρτημένης εργασίας) ή η ύπαρξη ανώτατης διάρκειας επί παράλληλης απασχόλησης. Υπό το καθεστώς του ν. 5053/2023, ισχύει τελολογικά, κατά την ορθότερη άποψη[23], ανώτατη διάρκεια της παράλληλης απασχόλησης σε ημερήσια και εβδομαδιαία βάση, ανεξαρτήτως του αριθμού εργοδοτών. Όπως προαναφέραμε, η συνολική διάρκεια θα πρέπει να συμπεριλάβει, κατά τη γνώμη μας, και το χρόνο της ανεξάρτητης απασχόλησης, ειδάλλως, το ανώτατο όριο κινδυνεύει να καταστρατηγηθεί, όπως στην περίπτωση αυτή, με τον νομοθετικό αποχαρακτηρισμό της εργασίας από εξαρτημένη.
8) Δεν προβλέπεται κανενός είδους παρακράτηση από τις αμοιβές των ιατρών του ΕΣΥ από την ιδιωτική τους πελατεία (κάτι ανάλογο προβλέπει ο νόμος για τα απογευματινά ιατρεία στα Νοσοκομεία). Σε αυτή τη λογική, για τους πανεπιστημιακούς ιατρούς που διατηρούν ιδιωτικό ιατρείο προβλέπεται ένα ποσοστό παρακράτησης από το εισόδημα από την άσκηση του ελεύθερου επαγγέλματος υπέρ ΕΛΚΕ κι αυτό έχει κριθεί από την Ολομ. του ΣτΕ συνταγματικό[24]. Η εισφορά μελών ΔΕΠ των ΑΕΙ υπέρ των οικείων ΕΛΚΕ δεν έχει τον χαρακτήρα φόρου ούτε και ανταποδοτικού τέλους, αλλά αποτελεί εύλογο και συνταγματικώς ανεκτό αντιστάθμισμα, σε αντάλλαγμα της παραχώρησης του νομοθέτη προς τα μέλη ΔΕΠ των ΑΕΙ να ασκούν εξωπανεπιστημιακή δραστηριότητα, επ’ ωφελεία τόσο των ιδίων όσο και των ΑΕΙ[25]. Η μη παρακράτηση – έστω ενός μικρού ποσοστού – οδηγεί στην «ανέξοδη εξαργύρωση» στον ιδιωτικό τομέα πολύτιμου κλινικού έργου και επιμόρφωσης, αποκτηθέντος στο δημόσιο Νοσοκομείο.
9) Τέλος, οι ιατροί του ΕΣΥ επιτρέπεται ρητώς κατά τον ανωτέρω νόμο να παρέχουν ιατρικές υπηρεσίες σε φαρμακευτικές επιχειρήσεις ή εταιρείες ιατροτεχνολογικών προϊόντων. Έτσι, δημιουργείται μια επικίνδυνη σύνδεση του δημόσιου συστήματος με τα συμφέροντα των φαρμακευτικών εταιρειών. Ως γνωστόν, υπάρχει μια καχυποψία – όχι αδικαιολόγητη – για τις σχέσεις ιατρών και φαρμακευτικών επιχειρήσεων. Χαρακτηριστική περίπτωση δυσπιστίας του νομοθέτη απέναντι στην ελευθερία, κατά τις επιταγές της επιστήμης, συνταγογράφησης του ιατρού είναι η θέσπιση ενός ανώτατου μηνιαίου ορίου συνταγογράφησης[26] – όπως κι άλλα μέτρα (λ.χ. συνταγογράφηση με βάση τη δραστική ουσία).
Σύμφωνα με το άρθρο 6, παρ. 4 Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (ν. 3418/2005), γενικά «Απαγορεύεται στον ιατρό να εξυπηρετεί, να εξαρτάται ή να συμμετέχει σε επιχειρήσεις που παρασκευάζουν ή εμπορεύονται φάρμακα ή υγειονομικό υλικό ή να διαφημίζει και να προβάλλει αυτά, με οποιονδήποτε τρόπο». Πάντως, «οι περιορισμοί αυτοί δεν αποκλείουν τη δυνατότητα σύναψης διαφανών και συγκεκριμένων σχέσεων εργασίας με επιχειρήσεις που παρασκευάζουν φάρμακα ή υγειονομικό υλικό στους ιατρούς που εκ του νόμου έχουν τη δυνατότητα αυτή».
Τα πράγματα είναι, κατ’ αρχήν, απλά. Αυτό που χρειάζεται το ΕΣΥ είναι καλοπληρωμένους και αποκλειστικά απασχολούμενους ιατρούς. Κι αυτό δεν επιδέχεται καμίας μεταρρύθμισης. Αντίθετα, από τα ανωτέρω διαφαίνεται καθαρά ότι το μέτρο – κίνητρο της παράλληλης απασχόλησης στον ιδιωτικό τομέα με το οποίο ο νομοθέτης θέλει να προσελκύσει (και να κρατήσει) ιατρούς, χωρίς να αυξήσει τους μισθούς τους, ανάλογα με την επιστημοσύνη και την προσφορά τους, είναι υψηλού ρίσκου και ασύμβατο προς το Σύνταγμα. Φυσικά, δεν πρόκειται για απλή νόθευση του θεσμού –κάτι που υπονοεί το «κατ’ εξαίρεση» της γραμματικής διατύπωσης της διάταξης, αλλά για παντελή αναίρεσή του που προκύπτει από την έλλειψη σοβαρών φραγμών απέναντι σε μια ασύστολη (ανεξέλεγκτη) προσφυγή σε αυτό. Τι απομένει για την ολοκλήρωση της αποδόμησης του καθεστώτος των ιατρών του ΕΣΥ ; Να προστρέξει το ίδιο το δημόσιο σύστημα στις υπηρεσίες των ιδιωτών. Βαθμηδόν, η ολοκλήρωση της (νεοφιλελεύθερης) μεταρρύθμισης του ΕΣΥ θα σημάνει ένα δημόσιο Νοσοκομείο που θα λειτουργεί με ιδιώτες ιατρούς. Ας κλείσουμε με τα προφητικά όλο πικρία λόγια του Παντελή Μπουκάλα : «Αναχρονιστικότατη η δημόσια Υγεία, άρα μεταρρυθμιστέα – και ξέρουμε που θα βγει: στην ολοκλήρωση της διάλυσης του ΕΣΥ» (Καθημερινή 17 Μαρτίου 2024). Πολλές φορές, τη σκληρή πραγματικότητα δεν χρειάζεται να μας την επιβεβαιώσουν βαθυστόχαστοι νομομαθείς.
Υποσημειώσεις:
[1] Βλ. ενδεικτικά Δ. Βενιέρη, Η πολιτική υγείας στην Ελλάδα : νους «ασθενής» εν σώματι υγιεί; , Δ. Βενιέρη – Χ. Παπαθεοδώρου, Η κοινωνική πολιτική στην Ελλάδα. Προκλήσεις και προοπτικές, Αθήνα, 2003, σελ. 252 επ.
[2] Για τις σχετικές παλινδρομίες του έλληνα νομοθέτη, βλ. Μ-Α. Ιωσηφίδου, Ο οικογενειακός – προσωπικός ιατρός : το αιωρούμενο θεμέλιο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, ΔτΚΑ 2/2022, σελ. 305 επ.
[3] Βλ. M-L. Moquet-Anger, Médecins et hôpital, RDSS 2015, 119.
[4] Βλ. Κ. Κρεμαλή, Δίκαιο της Υγείας, 2011, σελ. 25.
[5] Βλ. ΣτΕ 4009/2000. Βλ. Π. Παπαρρηγοπούλου – Πεχλιβανίδη, Το δημόσιο δίκαιο της υγείας, 2η εκδ., Αθήνα, 2017.
[6] Βλ. Επιστημονική Έκθεση της Βουλής όπου και οι διιστάμενες απόψεις.
[7] Βλ. σχετική νομοθετική εξέλιξη, Α-Δ. Αλεξιάδης, Εισαγωγή στο Δίκαιο της Υγείας, Θεσσαλονίκη, 1999, σελ. 682 επ., Κ. Κρεμαλή, Το δικαίωμα για προστασία της υγείας, 1987, σελ. 29.
[8] Βλ. ΣτΕ 1798/06, 1800/06.
[9] Βλ ΣτΕ 2398/2013, 1594/2009, 78/2003, 3115/2002.
[10] Βλ. ΣτΕ Ολομ. 1408/2022, ΝΟΜΟΣ.
[11] Βλ. Ολομ. ΣτΕ 2192 – 2194/2014 και αιτιολογική έκθεση του ν. 1397/1983, σελ. 8.
[12] Βλ. ΔΕφΑθ 2018/2022.
[13] Βλ. ΣτΕ Ολομ. 2113/2014.
[14] Βλ. 1408/2022.
[15] Βλ. Ν. Αλιμπράντη, Η προστασία της υγείας στον Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Χάρτη και οι ελληνικές παραβιάσεις, ΘΠΔΔ 4/2023, σελ. 361 επ.
[16] Βλ. Ν. Αλιμπράντη, ό.π., σελ. 364.
[17] Βλ. Ν. Καλκαντέρα, Η σχέση εξηρτημένης εργασίας στον χώρο της υγείας, Διδακτορική Διατριβή, Νομική Σχολή ΕΚΠΑ, Αθήνα, 2019, σελ. 309 επ.
[18] Βλ. Γ. Τσάκνη – Ι. Στεφανίδου, Ενσυναίσθηση και επαγγελματική εξουθένωση στις υπηρεσίες υγείας, ΘΠΔΔ 7/2023, σελ. 822 επ.
[19] Βλ. Ν. Καλκαντέρα, ό.π., σελ. 330.
[20] Βλ. Ι. Σκανδάλη, Χρόνος εργασίας. Οριοθέτησή του στο σύγχρονο εργατικό δίκαιο, Αθήνα, 2017, σελ. 207.
[21] Βλ. Β. Καπάκη – Κ. Σουλιώτης, Λάθη στο χώρος της υγείας : εννοιολογική προσέγγιση, κατηγοριοποίηση και προσδιοριστικοί παράγοντες, στο Τιμητικό Τόμο Κ. Κρεμαλή, σελ. 200.
[22] Βλ. ΕλΣυν 123/94 στο Σαρμά, Η συνταγματική νομολογία του Ελεγκτικού Συνεδρίου, σελ. 108 (109). Βλ. γενικά Α. Στεργίου, Αυτοαπασχολούμενος και μισθωτός στην κοινωνική ασφάλιση, 2005, σελ. 356 επ.
[23] Βλ. Ι. Σκανδάλη, Κριτική προσέγγιση των αλλαγών που επέφερε ο νόμος 5053/2023 στον χρόνο εργασίας, ΕλλΔνη 1/2024, σελ. 3, Σ. Μούζουρα, Για την ενίσχυση της εργασίας, ΕλλΔνη 1/2024, σελ. 15.
[24] Βλ. ΣτΕ Ολομ. 4506/2014.
[25] Βλ. ΣτΕ 2350-63/2023.
[26] Βλ. ΣτΕ Επιτροπή Αναστολών, αποφ. 59/2014, ΕΔΚΑ 2014, σελ. 391 επ.
